以我数十年的临床体会,逐步认识到中医的治疗大法“汗、吐、下、和、温、清、消、补”均需掌握分寸,太过或不及,用之不当,皆能伤正。因此,汗而勿伤、下而勿损、温而勿燥、寒而勿凝、消而勿伐、补而勿滞、和而勿泛、吐而勿缓,诸法的运用,都包含着对立统一的治疗原则。
(一)汗法:汗而勿伤
汗法,是外感病初期有表证必用之法。邪在皮毛,发之,“体若燔炭,汗出而散。”
《伤寒论》太阳病篇重点就是讲汗法,具体而透彻。温病亦喜汗解,但是最忌辛温,温病学说充实了辛凉透表之法。湿温虽禁汗,但也要通阳利湿,不得微汗,病必难除。伏邪亦首贵透解。总之,热病虽有寒温之分,但外邪的侵袭,由表入里,治疗均宜表散,透邪外出,就是汗法的目的。
当汗而汗,病邪即随周身微汗出而解;不当汗而汗,为误汗;当汗不汗,则为失表。汗之不及固无功,汗之太过亦伤表。大汗必伤阳,过汗亦耗液。所谓误汗伤阳(外为阳,气为阳),汗而有伤,变症蜂起,是为医者失治之过。
汗法用药,要因时、因人、因病而异。春温、夏热、秋凉、冬寒,季节特点不同,证候特点也不同,用药亦宜有相应的变化,冬日多用麻黄,夏日多用香薷,是大家熟知的一般规律。亡血、淋家、疮家不可发汗。经期、产后亦当慎汗。寸脉弱为阳虚,不可发汗,汗之亡阳;尺脉迟或弱,不可发汗,发汗则亡阴。当表之症,也要具体分析。见一经之证,只用一经之表药,两经、三经合病,则用两经、三经的表药;表里合病,则表里合治;营卫俱病,则营卫合治。
用药师古人之意,不可拘泥古人之方。劳倦内伤,头痛发热,形似伤寒而身不痛,只倦怠,鼻不塞,声不重,脉虚无力,不浮不紧,此属中气虚,宜补中益气法,不可再表。阴虚,午后烦热,亦不可表。伤食、痈疮、痰饮、瘀凝、积聚,俱有寒热,必须结合四诊,一概发表则误人,不可粗心。
辨证选方要适宜,方剂讲究配伍。《伤寒论》:“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也,常须识此,勿令误也。”这对于方剂的使用,做出了严格的规定。麻黄汤为发汗解表之峻剂,而方中之甘草和内攘外,若使用恰当,亦可汗而勿伤。
煎服之法,亦当注意。《伤寒论》桂枝汤载:“以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身漐漐,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。”做了何等精确的规定!这是来自实践的宝贵经验。现在个别同志开表散之剂,甚至麻黄汤一类的方,一投数剂,又不向患者说明,即使辨证用药正确,亦难免汗而有损。
通过汗法的分析,我们可以看出中医学辨证论治的精细,透邪外出,免伤元气,其中有着严格科学性。
(二)下法:下而勿损
下法,就是攻法,病邪在里则下之。下法也是急性热病常用之法。伤寒的阳明里热结实;温病在气分的热结肠胃,都要攻下,并有急下、可下、失下、误下之说。
慢性杂病,有里实者,亦需攻下。应下失下,会造成严重后果。而表邪郁闭误下,则导致邪陷入里,延误病程,致伤正气,是为下而有损的后果,尚须警戒。攻下的目的,多是攻逐肠胃邪热结实,亦有泻水、逐痰、攻逐瘀血之用。
病情不同,下法用药各异:有寒下、温下、润下和攻补兼施,毒火宜急下、风火宜疏下、燥火宜润下、食积宜消下、瘀血宜通下、水火互结宜导下,均需辨证分析。
《伤寒论》提示里热结实有轻重缓急之分,故用方亦见大、小、调胃承气之别。大承气汤之用,必痞、满、燥、实、坚,脉沉实,苔老黄。若仅见心下痞,则应用泻心汤法。痞满甚,燥而未坚实者,用小承气汤。痞满轻,里热结实不盛者,宜调胃承气。若当用大承气汤而错用调胃承气汤,剂量再大,也难见功。反之,若当用调胃承气汤而错用大承气汤,则要伤阴。方因证异,不容混淆,即使当下而下,不识深浅,亦误人。
曾见一“乙脑”患者,高热,烦躁,腹胀满,二日无大便,当时多数同志主张攻下,我诊脉滑,里热未结实,故不主张攻下,结果攻下方将开毕,病人拉了稀溏便,若用下法,岂不伤阴?《温热经纬》载:“热病后,三十日不大便,无所苦者,下之百日死。”指出了下法宜慎。
我曾见一热病患者,误表伤阴,愈后,十余日大便不下,苔、脉如常,我未用药,又过几日,患者延请他医,开了泡用大黄,一煎服后,腹胀如鼓,小便亦不通。复请我,我用了红糖、生姜,恢复其脾胃升降功能,小便通解,得矢气,腹胀消,大便仍不下,直到二十五日,患者方又微觉腹胀,又过两日,排气,二十八日才见大便,后自愈。可见,《温热经纬》所论,并非妄谈,实出经验。
尚有真实假虚之证,积热在中,脉反细涩,神昏体倦,甚至憎寒战栗,俨若阳虚之象,其人唇干,口燥,便秘溺赤,此大实有羸之状,若不明辨而及时下之,误补害人。杂证中,便秘有老年血燥不行者、有体素阴虚液涸者、有新产血枯不行者、有病后亡津液者,久不大便,腹无所苦,别无他症者,不可误下。
我曾诊一例脾弱转输不利引起习惯性便秘者,以甘麦大枣汤调治而愈。此即以补为通之法。一位女同志,月经来潮时,狂躁欲打骂人,腹痛,大便干结,用玉烛汤,即调胃承气合四物汤加减治疗随愈。我曾闻说陈某二十多日大便一次,后来当面问过,他说年青时确实如此,上了年纪七八天一次,陈活了九十多岁。由此可见,饮食如常,腹无所苦,而数日大便一次,不是病。
所谓误下伤阴(内为阴,脏为阴,指误下损其脏气),寒下不当亦伤胃阳。对于炎症的概念,不能单纯理解为两个火字。临床对炎症要具体分析,不能一听炎症,就清热解毒,随用黄连、黄芩、板蓝根之类。我认为伤于苦寒太过者,即同误下。此类不良后果,最为多见。所谓“急下存阴”、“下不嫌早”,都是有的放矢,攻逐邪热,有故无殒,祛邪护正的手段。谨慎待之,方能做到“下而勿损”。
(三)温法:温而勿燥
“阴盛则寒”、“阳虚则寒”。形寒饮冷:形寒,指风寒所袭;饮冷,指伤于生冷食物。说明寒有内外之伤不同,而冷水沐浴亦为外伤寒。寒邪入脏,名曰中寒。而阳虚生寒,则为虚寒,临床要具体分析虚在何脏。温法就是“寒者温之”,有温散、温热、温补等。既有参、芪、术、草平和之温,也有附、姜、桂燥热之温。邪热深入,厥逆渐进,脉细涩或沉伏,舌干苔燥反不知渴,或夹热下痢,但小便赤,形如枯木,唇齿干燥,筋脉拘挛,望之似脱,要透过现象看本质,此真热假寒,切不可温,误投温热下咽即危。又有真寒假热,阴盛格阳,要用白通汤加童便、猪胆汁反佐温之。寒痰壅闭,神昏不醒者,温而开之,如苏合香丸。
温法要掌握尺度:药既要对症,用也必须适中,药过病所,温热药的刚燥之性就难免有伤阴之弊。临床见到个别处方,砂、蔻、木香用数钱,这类药物辛温香燥,少用化湿悦脾,舒气开胃,用之太过则耗胃液而伤气。丁香亦有用五钱者,其味何能入口?马勃有用一两者,药锅如何盛放?从医者尝药、识药、制药,都是必要的。
温药要掌握配伍:《伤寒论》“附子汤”中配用白芍就起温而不燥的作用;急救回阳的“四逆汤”有甘草,甘以缓之;《金匮要略》肾气丸是在水中补火,皆取温而不燥之意,故一般不能用纯温热之药拼凑起来去治病。
温法用之不当就要伤阴:外感风温之邪,误用辛温发表,过汗则伤津,违反了温病存津液的告诫,故不可误。郁热内蓄,身反恶寒,皮肤反冷,舌苔必秽腻,脉必沉滞,小便必数,大便或秘或溏泄,此属湿热,切不可温,必须用清宣之法。邪热入里,伤于温燥,变证随起,可导致衄血,吐血,烦躁不安。总之,温清两法譬如水火,阳盛之证,桂枝下咽则殆;阴盛之证,承气入胃则败。温而勿燥,免伤其津,实为温法要诀。
(四)清法:寒而勿凝
“阳盛则热”,热之极为火。有表热、里热、实热、实火、郁热、郁火。而“阴虚则热”则为虚热;劳倦内伤发热“烦劳则张”亦为虚热。清法就是“热者清之”,清之泻之皆指实热、实火而言。虚火宜补,阳虚假热之证,面赤,狂躁,欲坐卧泥水中,或数日不大便,舌黑而润,脉反洪大拍拍然,应指按之豁然而空,或口渴,思冷饮而不能下咽,或饮热汤以自救,应以温补,若误用苦寒撤热,甘寒清热则危矣。命门火衰,虚阳上浮,急宜引火归元,误用清法,祸不旋踵。
清法是外感热病常用之法。表证发热者,宜散而清之,即“火郁发之”,“体若燔炭,汗出而散”。表邪郁闭,不能用寒凉退热,以冰伏其邪。清里热要根据病情:“到气才能清气”,清气不可寒滞,如生地、玄参之类,若用之反使邪不外达而内闭。若为白虎证,亦不可在白虎汤中加上三黄解毒泻火,这样方的性质,由辛凉变为苦寒,就成了“死白虎”,反不能清透其热,或导致由“热中”变“寒中”。里热结实,下夺以清之,以承气撤热,亦是清法。热入营分,宜清营泄热,透热转气。热在血分,凉血散血。急性病若表里气血不分,用药就没有准则。若狂躁脉实,阳盛拒阴,凉药入口即吐,则在适用之凉药中,佐以少许生姜汁为引,或用姜汁炒黄连,反佐以利药能入胃。
若七情气结,郁火内发,症状复杂,或胸闷胁痛胀满,口苦,头晕,耳鸣,大便不爽,小便黄,越鞠丸、逍遥散、火郁汤可选用之。然七情五志之火,多属脏气不调兼阴虚。“阴平阳秘,精神乃治”,不可概用清法,必调气和血,养阴抑阳,或引火归元,或壮水之主,或补土伏火,或滋肝以温胆,或泄火补水。不平者,使之平,不和者,调而使之和,这是治病用药的大法,临床灵活酌用。
凡用清法,就须考虑脾胃,必须凉而勿伤,寒而勿凝。体质弱者,宁可再剂,不可重剂,避免热证未已,寒证即起。
(五)消法:消而勿伐
消法即消散之意,《素问·至真要大论》“结者散之”、“坚者削之”,即指消法而言。
病气壅滞不通,必用消导疏散之法。其证及时治疗,俾其速散,若迁延日久,聚而不散,日益牢坚,欲拔不能,虽有良药亦难为力。消法一般常用于食积、痰核、积聚、癥瘕。消法所用的药,就是具有克伐之性。消而勿伐,消的是病,不要消伤正气,为此要详明病之所在。或在经络,或在脏腑,分经论治,有的放矢。并要注意患者体质强弱,或先消后补,或先补后消,或消补兼施。病有新久深浅,方有大小缓急,必须分别论治,灵活运用。
外感热病,临床上每多夹食、夹痰、夹瘀、夹水之不同,必佐以消,乃得其平。冷食所伤,温而消之,如大顺散、备急丸、紫霜丸、香砂导滞丸。食积化热,消而清之,柴平煎加大黄、枳实。小儿疳积用消疳理脾汤,皆有效之方。消疳理脾汤方有甘草护中气;消水的十枣汤有大枣护胃气;鳖甲煎丸、大黄蟅虫丸,在配伍上亦是消而勿伐的典范。攻伐之方,必须有的放矢,才能有故无殒,消而勿伐。
(六)补法:补而勿滞
虚为正气衰,虚则补之,补其不足也。有因虚而病的,也有因病而虚的,并有渐虚与顿虚之分,渐虚是少年至老年,或因病慢慢损伤;顿虚指突然大病,上吐下泻,或突然大出血。虚的范围很宽,有先天后天之别,有阴、阳、气、血、津液虚之分,五脏各有虚证。有当补而不补,不当补而补之误。有虚在上中而补下,有不足于下而误补于中上,此古人所谓漫补。
形不足者,温之以气;精不足者,补之以味。气主煦之,血主濡之,气虚以四君为主,血虚以四物为主。假如阳虚不补,则气日消;阴虚不补,则血日耗。补者,助也,扶持也。“损其肺者,益其气;损其心者,调其营卫;损其脾者,调其饮食,适其寒温;损其肝者,缓其中;损其肾者,益其精”(《难经·第十四难》)。此正补法。
阴阳脏腑之间的生理病理关系是相互影响的,临床有肺虚补脾、脾虚补命门火、肝虚补肾、血脱益气,有形之血不能速生,无形之气所当急固,此皆谓间接补法。
虚有新久,补有缓急。垂危之病,非峻补之法,不足以挽救。如病邪未净,元气虽伤,不可急补,宜从容和缓之法补之,即补而勿骤。
温热伏火之证,本不当用补益法,但每有屡经汗、下、清而不退者,必待补益而始愈。此由本体素虚,或因有内伤或为药物所戕,自当消息其气血阴阳,以施补益之法,或攻补兼施。温热之病虽伤阴居多,而补气补阳亦不可废。
大虚似实之证,内实不足,外似有余,面赤颧红,身浮头眩,烦躁不宁,脉浮大而涩,此为欲脱之兆,若精神浮散,彻夜不寐者,其祸尤速,此至虚有盛候,急宜收摄元神,俾浮散之元气归于藏密,法当养营益气兼摄纳,如归脾、六味、右归加龙、牡、龟板、阿胶、磁石、淡菜之类。阴虚火亢,虚烦不得眠,盗汗,目赤,口苦,潮热,无表里证者,法当滋水,切忌苦寒降火之药。产后血虚发热,证似白虎,而脉象不同,更无大渴,舌淡而润,宜当归补血汤,要重用黄芪。
“气以通为补,血以和为补”,这是我的临床体会。补并非开几味补气补血的药就行了,必须注意使气机通调,血行流畅。还有用泻法来得到补的目的。如《金匮》虚劳篇立有“大黄蟅虫丸”一法,去瘀才能生新。
病去则食养之,以冀康复,五谷为养,五畜为益,五菜为充,五果为助,此贮补法。前人指出:药能治病,未可能补人也。
从方药来说,补药的堆积,难达到补的效果。中医的滋补方,大都补中有通,如人参养荣丸、补中益气汤,都有陈皮,六味地黄丸有泽泻、茯苓。更有消补兼施的如枳术丸、参苏丸。中医过去的补药皆从口入,要通过脾胃吸收运化,不论阴虚或阳虚,对形瘦食少者,必须顾到脾胃,脾胃生气受戕,则损怯难复,并要切实掌握,不虚者勿补之,虚而补之。
(七)和法:和而勿泛
和解之法,具有缓和疏解之意。使表里寒热虚实的复杂证候,脏腑阴阳气血的偏盛偏衰,归于平复。寒热并用、补泻合剂、表里双解、苦辛分消、调和气血,皆谓和解。伤寒邪在少阳半表半里,汗、吐、下三法,俱不能用,则用和法,即小柴胡汤之例。若有表者,和而兼汗;有里者,和而兼下。和法尚有和而兼温、和而兼消、和而兼补,温疫邪伏膜原,吴又可立达原饮以和之。伤寒温病、杂病,使用和法皆甚广,知其意者,灵通变化,不和者使之和,不平者使之平,不难应手而效。和法范围虽广,亦当和而有据,勿使之过泛,避免当攻邪而用和解之法,贻误病机。
(八)吐法:吐而勿缓
吐法是治病邪在上焦胸膈之间,或咽喉之处,或痰、食、痈、脓,“其高者因而越之”。古人治危急之证,常用吐法,如瓜蒂散,吐膈上之痰。朱丹溪治妊妇转脬尿闭,用补中益气汤探吐。张子和用双解散探吐。外邪郁闭在表,先服一点对症药而引吐,吐法似有汗法的作用,其效尤速。缠喉、锁喉诸证,属风痰郁火壅塞,若不急吐之,则喘闭难忍,我在农村先用七宝散吹入喉中,吐出脓血而见轻,再服雄黄解毒丸,其效满意。食停胸膈,不能转输消化,胀满而痛,必须吐之。中风不语,痰饮壅盛,阻塞清道,亦必用吐法。
总之,所谓吐而勿缓,意味着抓住时机,急击勿失,以获疗效。