黄褐斑，是一种色素代谢障碍引起的面部色素沉着性皮肤病，以淡褐色、褐色或褐黑色斑片为主要临床表现，多表现为颜面部对称分布的大小不一、形态不规则的黄褐色斑片。陈彤云教授提出从“血”论治黄褐斑，临证通过养血、调血、温(阳)血、活血的治血四法治疗黄褐斑。
一、养血
面部为十二经脉气血汇集之处，如《灵枢·邪气脏腑病形》曰:“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍”。面部出现黄褐斑，说明本质上气血已经亏虚，需通过健脾益气、安神补心、滋补肝肾以养血、生血来进行治疗。
健脾益气以生血
脾主运化，胃主受纳，脾胃为气血生化之源。皮肤依赖于气的温煦和血的滋养，气血充沛则肌肤润泽。若脾胃亏虚，气血生化无源，经脉之血无力滋养头面，脉中气血运行缓慢日久成瘀则导致面生黑斑。因此，应通过益气健脾恢复脾胃功能，使气血生化有源，肌肤得养则面部黑斑得去。
症见面部淡褐或黄褐色斑片、边界模糊，可伴有面色苍白或白、倦怠乏力、气短少言、纳呆、大便干或溏、月经后期、量少或量多、经血色淡。舌质淡红、边有齿痕、苔白，脉细弱。治以健脾益气、养血祛斑。方以补中益气汤加减，处方:黄芪30g，太子参15g，白术15g，茯苓10g，陈皮10g，当归10g，川芎6g，北柴胡10g，僵蚕10g。若月经量少则加熟地黄以滋肾生血。
安神补心以养血
心除了主血脉之外还能生血，如清代唐宗海《血证论》曰:“心之能事，又主生血，而心窍中数点血液，则又血中之最精微者，乃生血之源泉，亦出神之渊海”。同时心主神明，心神清明有赖于心血的滋养和心火的温养，心脉畅通有赖于心阳的温煦推动和心阴的宁静制动。
若心血不足，则诸血不足，心脉不畅，涩滞不通而出现面部黑斑。心血不足而致的黄褐斑以精神症状为主要表现，血虚神无所养，而出现怔忡、心悸;心血虚不能制心火，火扰心神，则见虚烦不眠、动悸惊惕。治疗应补心血以安神志，养血以祛斑。
症见面部淡褐色或黄褐色斑片，可伴有面色萎黄、心悸、健忘、心烦失眠、倦怠乏力、月经提前、经血色淡。舌淡，脉细。治以安神补心、养血祛斑。方用酸枣仁汤合归脾汤加减，处方:黄芪15g，龙眼肉12g，党参10g，白术15g，当归10g，川芎10g，炒酸枣仁30g，茯神10g，远志6g，知母3g，炙甘草6g。
滋补肝肾以生血
陈老师认为，部分黄褐斑患者是由于肝肾不足而致血虚生斑。肾主藏精，肝主藏血，而肾精是血液化生的基础，正如《诸病源候论·虚劳精血出候》所曰:“肾藏精，精者，血之所成也”。肾中精气充足，则血液化生有源，同时肾精充足，肾气充沛，也可以促进脾胃的运化功能，有助于血液的化生。精血之间相互资生，相互转化，肾精充足，则化为肝血以充实血液;若肾精不足，或肾不藏精，则血液生成亏少，肝肾亏虚，阴虚火旺，灼伤精血，肌肤失养而致面部生斑。此类黄褐斑斑色较暗，以黑褐色为主要表现，应通过滋补肝肾精血以祛斑。
症见面部黑褐色斑片，可伴有腰膝痠软、耳鸣耳聋、盗汗、五心烦热、舌燥咽干、足跟作痛。舌红少苔，脉细。治以滋补肝肾、养血祛斑。方用六味地黄丸合左归丸加减，处方:熟地黄24g，山萸肉12g，山药15g，茯苓10g，菟丝子12g，枸杞子12g，鹿角胶12g，龟甲胶12g，阿胶10g，川牛膝10g，当归10g，白芍10g，川芎10g。阴虚火旺较重加知母、黄柏以滋阴清火;肝气不舒加当归、香附以疏肝理气，养血柔肝。
二、调血
《丹溪心法》言:“气血冲和，百病不生，一有怫郁，诸病生焉。”陈老师在临床诊治中十分注重气机的调畅。血属阴主静，血液的运行需要气的推动和温煦作用。陈老师认为调气即是调血，而气机的通畅与肝、肺关系密切，因此，常通过疏肝理气以调血、宣肺降逆以调血来治疗黄褐斑。
疏肝理气以调血
肝主疏泄，主全身气机升降出入，是调节机体功能的枢纽，同时食气入胃全赖于肝木之气以疏泄而水谷乃化，因此，肝木调畅是气血调和、阴阳平衡的关键。陈老师认为，肝失疏泄、气机郁滞、血行不畅、气滞血瘀是黄褐斑发病的重要病机。明代《普济方》曰:“面沉脱色，是主肝”;清代《张氏医通》曰:“面尘脱色，为肝木失荣”。同时肝郁日久，气机失常，影响脾胃升降之气，受纳运化受阻，气血生化无源而致血虚生斑。治疗应调肝理气，使气血流畅，经络疏浚而瘀斑得去。
症见面部青褐色或黄褐色斑片，可伴有性急易怒、胁肋胀满或胀痛、头痛目眩、口燥咽干、神疲食少、乳房胀痛、月经不调。舌淡红或红、苔白，脉弦。治以疏肝理气、调血祛斑。方以逍遥散加减，处方:北柴胡10g，当归10g，白芍15g，白术15g，茯苓15g，薄荷6g，甘草6g，桃仁10g，红花10g。肝郁气滞较重加香附、陈皮疏肝解郁，肝郁化火加牡丹皮、栀子以清热凉血，乳房胀痛明显加延胡索、川楝子，月经提前量多加白头翁、秦皮。
宣肺降逆以调血
肺在黄褐斑的发病中起着重要的作用。肺主一身之气，主宣发肃降，主行水，肺气将脾气传输而来的津液和水谷精微上输于头面诸窍，外达于全身皮毛肌腠;同时宣发卫气于皮毛腠理，以温分肉、充皮肤、肥腠理、司开阖。
陈老师认为，若因外感风寒而致肺失宣发，卫气郁遏，腠理闭塞，气血失调则可产生多种疾病。“肺主色白”，如肺失宣降，则面生黑斑。同时“肺通调水道”的作用也因肺失宣降而受到影响，水湿停运，聚而生痰，痰饮阻遏气血也可致面生黑斑。此类患者多因素体阳虚，外感寒邪而致，故应通过宣肺降逆，祛痰通络，调血以祛斑。
症见面部褐色或黑褐色斑片、边界清晰，伴有畏寒、手足不温，或易外感、冬季易患咳喘等疾病。舌淡、苔白，脉沉细。治以宣肺降逆、调血祛斑。用麻黄附子细辛汤合二陈汤加减，处方:麻黄6g，炮附片10g，细辛3g，清半夏9g，茯苓12g，橘红10g，当归10g，川芎10g，甘草6g，僵蚕10g。伴有月经量少可合用桃红四物汤。
三、温血(阳)
《素问·调经论篇》曰:“血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不能流，温则消而去之。”患者先天阳虚、血虚，或后天失养而致血虚、脾肾阳虚，或外感寒邪使气血运行不畅，瘀而成斑。
温经散寒以温血
此类患者多为女性，或先天不足兼有血虚，或因经带胎产而导致血虚，阴寒内生或外感寒邪而致血虚受寒，血寒凝滞，瘀而不通，而凝滞成斑。寒在经脉，血脉不利，故通过温经散寒、养血通脉以祛斑。
症见面部褐色或黑褐色斑片、边界不清，伴畏寒、手足厥寒或冷痛、得温则解、月经后期或痛经、经色紫暗或兼有血块。舌淡、苔白或白滑，脉沉细或涩。治以温经散寒、养血化瘀。宜当归四逆汤加减，处方:当归12g，桂枝10g，白芍9g，细辛3g，通草6g，炙甘草6g，大枣15g，川芎6g，桃仁10g，红花10g。
温补脾肾以温血
陈老师十分注重脾肾在黄褐斑发病中的作用，指出脾肾阳气不足亦可生斑。肾为先天之本，藏先天之精，内寄命门之火，为水火之脏，肾中水火共处一宅，水火相抱，阴平阳秘。若肾阳不足，命门火衰，不能鼓动精血上承，而肾阳亏虚日久必将影响脾阳，导致脾阳不足，气血生化无源，气血亏虚，则面部失于荣养，外显肾脏主色，故见黑斑。治疗应温补脾肾之阳、散寒祛斑。
症见面部大片深褐色或黑褐色斑片，可泛发额、颊、颧、口周，边界清晰，可伴见面色晦暗、畏寒肢冷、神疲乏力、腰膝痠软、大便溏。舌淡，脉沉迟。治以温补脾肾之阳、散寒化瘀。方用右归丸、附子理中丸加减，处方:炮附片6g，肉桂6g，鹿角霜10g，熟地黄20g，山萸肉10g，枸杞子15g，山药15g，菟丝子15，杜仲10g，续断12g，肉苁蓉12g，茯苓15，麸炒白术15g，当归10g，红花10g，僵蚕10g。
四、活血
陈老师认为“瘀”是黄褐斑的关键病机，且贯穿疾病全程。黄褐斑的“瘀”是瘀在皮间肤里、络脉中，临床诊疗时必查舌象并以此为依据判断“瘀”，观察患者多舌质暗，或淡暗，或紫暗，或舌有瘀点、瘀斑，或舌下静脉迂曲。治以活血化瘀通络。
常选用通窍活血汤加减，处方:川芎12g，当归10g，赤芍15g，桃仁10g，红花10g，老葱6g，生姜9g，僵蚕10g，黄酒250ml。
若因气郁而致瘀，常加入香附、枳壳、川芎以开郁散瘀;若因湿致瘀，加入泽兰、泽泻以利湿活血祛瘀;若因寒致瘀，加入当归、红花、桂枝以散寒祛瘀;若因热致瘀，加入生地黄、牡丹皮、赤芍、丹参以凉血活血、祛瘀化斑;若因虚致瘀，加入四物汤或八珍汤以补血益气、祛瘀化斑。
典型病例
患者，女，32岁，2018年1月4日初诊。主诉:面部出现褐色斑片1年。1年前出现面部色斑，伴纳谷不馨，困倦乏力，少气懒言，夜寐欠安，面色萎黄，面颊、双颧可见地图状黄褐色斑片，大便时溏，月经量少、色暗有血块，舌淡暗、边有齿痕、苔白，脉细。中医诊断:黄褐斑(脾气不足，气滞血瘀)。治则:健脾益气，活血化瘀。处方:炙黄芪30g，党参15g，茯苓15g，白术15g，山药30g，当归10g，川芎10g，熟地黄10g，泽兰15g，红花10g，桃仁10g，莪术10g，僵蚕10g。28剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服。
2018年2月1日二诊:患者面色较前有光泽，面部斑片较前缩小，困倦乏力明显减轻，大便调，纳谷不馨，入睡困难。舌淡暗、边有齿痕、苔白，脉细。上方加入谷芽15g、稻芽15g、酸枣仁30g以健运脾气、安神养血。28剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服。
2018年3月1日三诊:患者面部黄褐斑消退大半，仅双颧部散见小米大黄褐色斑点，乏力缓解，纳可、眠安、二便调，月经量较前增加、血块减少，舌淡红、苔薄白，脉细。上方减谷芽、稻芽，加山萸肉12g、杜仲10g、菟丝子15g、枸杞子15g以补肾养血。28剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服。
2018年4月4日四诊:患者面部皮肤润泽，黄褐斑片消退，月经量正常，未见血块，舌淡红、苔薄白，脉细。嘱患者继续服用三诊处方1个月以巩固疗效。
按语
本例患者因劳累多思而致脾气受损，中焦脾土不运，气血生化乏源，故见面色萎黄、纳谷不馨、困倦乏力、少气懒言、大便时溏、月经量少。气血亏虚，头面肌肤失于濡养，脉中气血运行缓慢日久成瘀，故见面部大面积色斑，且月经色暗有血块、舌淡暗。病机在于脾气亏虚，瘀滞成斑，故治疗以补益中气、养血活血祛斑为核心。
初诊时以补中益气汤合通窍活血汤加减，方中黄芪、党参、白术、茯苓、山药健脾益气、运化中焦;当归、川芎、熟地黄、泽兰、红花、桃仁、莪术养血活血、滋肾生血。莪术行气破血、消积止痛，善消癥瘕积聚，破血力量尤著。陈老师认为，面部黄褐斑之瘀不用破瘀之药无法速效，但应注意莪术有耗气之弊，应中病即止。僵蚕属风药，善祛风通络、化痰散结。头面为诸阳之汇，唯有风药可引药入经，上达头面，使药物直达病所，因此加入僵蚕可起到事半功倍之效。
二诊时患者面部斑片较前缩小，困倦乏力减轻，但伴有纳谷不馨、入睡困难。纳谷不馨考虑脾土不健，故加入谷芽、稻芽健脾开胃，同时谷芽、稻芽蕴含生发之气，助脾气生发清阳。入睡困难考虑为心血不足、心神失养，故加入酸枣仁以养心血、安心神。
三诊时面部斑片消退大半，诸症明显减轻，说明辨证准确，用药得当。久病易伤肾气，肾主色黑，肾亏易见色斑，且患者初诊时月经稀少，说明肾气已伤，但由于脾失健运，初期补肾易滋腻碍脾，故待脾气恢复后，再予滋补肝肾之品如山萸肉、杜仲、菟丝子、枸杞子等。将养血、活血灵活应用，经过4个月余的治疗而获满意疗效。