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肺阴阳藏象论之八——肺风痹病论

  《肺阴阳藏象论》的主体是肺体气阳论、肺寒饮病论、肺阴厥阴论、肺风痹病论和肺痿病论。盛阳之阴(《素问·脉解第四十九》),阳明之象渐去,厥阴之象毕现,肺藏象全景之图卷如此徐徐展开。肺体气阳是为肺体之主体和基本,肺阴气化,内寄厥阴。以此为本,而气化万千。肺阴之变,肺风痹病为其主体部分。

  肺风痹病论

  医家于咳痰喘诸肺病,多从寒饮立论;若病在寒饮之外时,则不得不在八纲、运气等传统证候学体系之外另立概念予以阐释。比如哮喘及其相关咳喘反复发作者,解做“宿根”;过敏性疾病及其相关性咳喘迁延伏蕴,解做“特禀体质”,甚至直接借用西医学的实体性概念,解做“过敏。”借用古人肺风、肺痹的提法,提出本文的肺风痹病和肺风痹论相关理论。试从厥阴风木气化,从“风”“痹”“痿”“厥”等的角度立论,试述而不作强,法古而为今用,将寒饮病以外的一些肺病纳入中医经典辨证体系之中。

  需要指出的是,本文所论以气化之机为要。借重古人之学的概念及论治思想,也以气化本质相通为要。因其古奥,前贤论著中的病候,有时从疾病实体角度已难稽考。不得已时,则以病机和思想实质相符为重。希望从气、从质、从形、从心而完全贴合圣经贤传的诸多论病、论治,然高山仰止,难求全矣。

  1.解痹

  痹,异体字写作痺等,意象之根本在于畀、畁。畀的常见意义是“给予”,比如“投畀豺虎”,但有更深层次的意象。古时君主赐予臣仆物品,采取一种仪式性方法,即捆扎结实而且齐整,放置在托盘(即“阁”)上。《说文》解“畀”曰:“相付与之,约在阁上也。”《说文》解“约”曰:“缠束也。”《诗经·小雅·斯干》云:“约之阁阁,椓之橐橐。”痹,意象是捆扎牢固齐整而不能稍稍舒活,如嵇叔夜《与山巨源绝交书》所讲:“危坐一时,痹不得摇。”

  痹,中医学解为“风寒湿三气杂至,合而为痹也”(《素问·痹论第四十三》)。《痹论》解“肺痹”认为,“以秋遇此者为皮痹”;而“皮痹不已,复感于邪,内舍于肺。”肺痹的证候是:“凡痹之客五脏者,肺痹者,烦满喘而呕。”

  2.肺风痹病概论

  虽云风寒湿三气为痹,然风为六淫之首,为百病之长(《素问·玉机真藏论第十九》《素问·风论第四十二》),故风寒湿三邪,以风为要。再者,“寒气至,名曰骨痹”(《素问·长刺节论第五十五》),“太阳有余,病骨痹身重”(《素问·四时刺逆从论第六十四》),又“湿伤于下”《金匮要略》。故寒在骨,湿在下,唯风邪居阳位,善上行,因此本文认为肺痹以风气为胜,为风行之痹。犹《玉机真藏论》之论:“风者百病之长也”“风寒客于人,使人毫毛毕直,皮肤闭而为热”“弗治,病入舍于肺,名曰肺痹,发欬上气。”

  3.肺风病概论

  《素问·风论第四十二》论肺风,“以秋庚辛中于邪者为肺风”“肺风之状,多汗恶风”“时咳短气,昼日则差,暮则甚”“风舍于肺,其人则咳,口干喘满,咽燥不渴,多唾浊沫,时时振寒”“肺中风者,口燥而喘,身运而重,冒而肿胀”是《金匮要略》关于肺风的论述。风证及其证治为历代医家熟为论述,可为参用的理法方药甚为完备,然而却皆本于气化,所谓“无常方,然致有风气也”(《素问·风论》),症候变幻多端,理致之本在于风气之化。

  4.肺风病至肺痹病的演进

  初曰肺风。肺风之本为阴病,但病位尚在气阳,未完全着于阴分。肺风病久而不去,“诸痹不巳,亦益内也”(《痹论》),气舍于阴血分,则为积气、痹气甚至肺痹。

  二曰气积。所谓积于气,即气舍肺藏,气痹厥不能运行之候,“咳嗽上气,厥在胸中,过在手阳明太阴”“有积气在胸中,喘而虚,名曰肺痹”“得之醉而使内也”(《素问·五脏生成第十》)。

  三曰气痹。痹于气者,无形之痹,在于阴分。“人多痹气也,阳气少,阴气多”(《素问·逆调论第三十四》)。

  四曰阴痹。痹在于阴分,即《素问·宣明五气第二十三》所讲“五邪所乱”“邪入于阴则痹。”“阴气者,静则神藏,躁则消亡”“淫气喘息,痹聚在肺”(《痹论》)。而“病在阳者名曰风,病在阴者名曰痹,阴阳俱病名曰风痹”(《灵枢·寿夭刚柔第六》)。

  肺痹在于阴分者,在于少阴。《素问·四时刺逆从论第六十四》讲:“少阴有余,病皮痹隐轸;不足病肺痹;滑则病肺风疝;濇则病积溲血”,既是脉象,亦为气象。《素问·脉解第四十九》解“少阴……所谓呕咳上气喘者,阴气在下,阳气在上,诸阳气浮,无所依从,故呕咳上气喘也。”“咳嗽烦冤者,是肾气之逆也”(《素问·示从容论第七十六》)。

  五曰血痹。痹在于血分,“血凝于肤者为痹”“血行而不得反其空,故为痹厥也”《素问·五脏生成第十》)。血痹之久,则入络,“经络之凝涩,结而不通者,此于身皆为痛痹,甚则不行,故凝涩”(《灵枢·阴阳二十五人第六十四》)。其脉象,“脉滑曰风、脉涩曰痹”(《素问·平人气象论第十八》)。“尺肤涩者,风痹也”(《灵枢·论疾诊尺第七十四》)。

  六曰形痹。“诸痹不巳,亦益内也”,直至深痹于肺体,而成有形实质之肺痹。

  以上即是肺风痹病由浅入深不同的变化阶段,即肺风、气积、气痹、阴痹、血痹、形痹。气行大势,却与后世温病学派提出的卫气营血辨证体系的大势相类。

  5.肺风病论治

  风之候,“致有风气”,却“无常方”;古人风痹之论虽详实,但也没有像“伤寒”一般完备的体系。无形之邪,大致可从风气论治、从积结论治、从痹气论治、从阴血论治、从少阴之痹论治。

  风气之痹着蕴伏,反复发作,即成今人所谓“宿根”“过敏体质。”痹之在皮部、关节则为皮痹、痛痹,风痹之在肺,则为此“宿根”“过敏体质。”风痹主方为防风汤等,而名方“过敏煎”重用防风、白芍、乌梅疏风敛肝之药,今人治哮病宿根也多从风、从郁、从瘀论治,可谓暗合于风气鬱痹在肺的医理。当代学者有“从肝论治”和从内外风论治等,是对古时肺风与痹之论的从内风、外风角度的发展,其理论、方略皆可作为参考。

  6.肺气郁结证治与补肺阴之法

  肺气积滞郁结,由阳明气虚燥化与厥阴怫郁风化相合为病,“厥阴风化,施于太阴”“阳明燥化,施于厥阴”(《素问·六元正纪大论》)。清燥救肺汤治气郁,杏苏散治气痹,皆不言燥,而清燥救肺汤以清燥为名,杏苏散以凉燥立法,都以益阴润燥为意。《古今名医方论》论清燥救肺汤:“古方用香燥之品以治气郁,不获奏效者,以火就燥也。惟缪仲淳知之,故用甘凉滋润之品,以清金保肺立法。”治气郁常从肝论治,不免温燥,肺阳明气化为燥坚,故治肺气之郁,不可就燥,亦不可忽于濡润补阴之品。

  补肺阴在于厥阴。孤阳不生,孤阴不长,肺之在厥阴者,是与二阳相对相成。所以古人有补金气之法,“金位之主,其写以辛,其补以酸”;“阳明之客,以酸补之,以辛写之,以苦泄之”(《素问·至真要大论第七十四》)。皆由气象之道而来。《素问·至真要大论第七十四》又引《大要》曰:“阳明之主,先辛后酸”“厥阴之主,先酸后辛”“佐以所利,资以所生,是谓得气。”酸甘化阴,肺虚以酸药、肝药为补,后世医家常以此立法,如生脉饮原治肺虚,以五味子为补,二陈汤治痰,以乌梅为和。张寿甫有治“痰喘甚剧、脉则浮弱”加用“味至酸、原得木气最全”的山萸肉的方法(《医学衷中参西录》)。《古今名医方论》讲:“西方虚,则东方实矣,木实金平之,二叶秉东方之色,入通于肝,枇杷叶外应毫毛,固肝家之肺药,而经霜之桑叶,非肺家之肝药乎”,皆以肝药为治。

  7.肺气痹病论治

  因病机相通,诸肺痹证候,应可参考《金匮要略》《伤寒论》“胸痹”“藏着”“结胸”“痞”等方药论治。“平人无寒热,短气不足以息者,实也。”“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气。”“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满。”“胸痹,胸中气塞短气,茯苓杏仁甘草汤主之,橘枳姜汤亦主之。”以上诸多论述与痹气在肺之病机甚为合拍。今时名医有论,常以杏苏散治各种咳嗽病,而杏苏散蕴橘枳姜汤、茯苓杏仁甘草、白散方义,实则从痹着结滞论治。病深者,郁滞抟于气而及于血中气分,依法治之,《金匮要略》旋覆花汤、栝楼薤白诸方、《医林改错》诸逐瘀汤等皆可取法。

  8.肺形痹病论治

  痹于血、痹于络,甚至痹于形者,可见肺体有形之痹,今日中医常用以特指一些间质性疾病,常有关节、皮肤等多系统累及,很多特点符合传统痹证特点,中医常以筋节之病、痹痿之病论治,应用雷公藤等治痹、痿病方药。其他治肺外筋节痹、痿之法,是否可用,值得进一步研究。痹于血者常从血分论治。从肝血论治,当和调肝血,从风痹在血论治,则搜风通络为法。如旋覆花汤、鳖甲煎丸、大黄?虫丸等法,为医家所提倡。温病学派血分病的学术思想及相关理法方药也建树甚多。

  9.肺风痹论治思想的扩展

  西学贵在精确,中学贵在通达,西学以病种为纪,中学以证候为纲、思辨为翼,中医辨证可用西学病种、表型为参考,却不又必拘泥其中、作茧自缚。应用支气管舒张剂后,FEV1/FVC<0.70者为COPD,FEV1/FVC=0.71者则不从COPD论治?接舆髡首,必无一发?桑扈裸行,曾无寸缕?西学之谈,多此类也。COPD、ILD病深,也可有寒饮之候;外感咳嗽病浅,也可有风痹之气。凡合于气痹应象者,皆可从气痹论治,即使为外感初起之病;而即便COPD、ILD有伤寒初起之证,也当从外寒论治。西学之用,可为学步之仗,待入水为鲲,出水为鹏,天柱之高,北辰之远,又乌可挽逍遥之游。

  10.风、痹与厥阴的关系

  风证之本,为厥阴气化,痹证之所,在肝木所合,故曰风痹之候,属厥阴风木气化,是肺厥阴气化在证候之应象。此外,风证之候,《伤寒论》抽提其本质曰阴弱阳浮,阴弱为其主体。若再入微分析,是何阴之弱,无论从同气相求角度,还是藏象气化角度,为厥阴证无疑。至于痹证,《宣明五气》讲“于阴则痹”,《寿夭刚柔》讲“病在阴者名曰痹”,亦在阴血分,而病在筋节,肝木所合,本质上、整体上,也属厥阴风木气化应象。

  肺中厥阴之气化,在外为风,入里为痹,可借《灵枢·九针论第七十八》之论:“虚邪客于经络而为暴痹者也。”“风者,人之股肱八节也。八正之虚风,八风伤人,内舍于骨解腰脊节腠理之间为深痹也。”因此其纲领,可借《灵枢·寿夭刚柔第六》之论为纲:“病在阳者名曰风,病在阴者名曰痹,阴阳俱病名曰风痹。病有形而不痛者,阳之类也;无形而痛者,阴之类也。”

  《易经》曰:“天玄而地黄。”肺之象,如接天莲叶,本于枝木,根于黄泉。

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